脓毒症所致血小板减少症的十个提示
常德市第一中医医院ICU 邓彪
血小板减少症是脓毒症中常见现象，也是临床医生在病床边焦虑的常见原因，这种情况也提出了许多问题，包括血小板计数低、脓毒症与血小板之间的相互作用、血小板减少症的其他原因或血小板输注的指征。虽然脓毒症对血小板生理和功能的影响尚不清楚，但在本文中，我们已经着手解决许多这些常见问题。
我们如何测量血小板?
血小板计数是单位体积的血小板数量，通常由自动化仪器进行分析。在计数异常的情况下，将手动重复计数。报道的血小板计数有严格的定量和定性，血小板计数低、正常或升高的患者均可发生血小板功能障碍。血小板功能可能受到药物、内在血小板功能障碍、肾脏或肝脏疾病以及不友好环境的影响。存在测量血小板功能的专门测定方法，粘弹性测试可以提供一些定性见解，但其临床相关性存在争议。
血小板减少症在脓毒症中很常见，并与预后相关
血小板减少症（血小板计数<150，000/μL）在重症监护病房（ICU）患者中很常见，在> 55%的脓毒症病例中可见，在脓毒性休克中发生率更高。约30%的血小板减少性脓毒症患者发生严重血小板减少(≤50,000/μL)。脓毒症的血小板减少与预后变差相关，如果发生在早期(< 24小时)或持续存在，具有预测预后的价值。然而，尚不清楚脓毒症中的血小板减少是脓毒症严重程度的指标(受影响的“无辜旁观者”)还是原因(器官损伤的“积极参与者”)，血凝相关并发症的风险在< 100,000/µL时增加，对出血并发症的恐惧可能会阻止临床医生进行必要的操作或手术。
免疫机制将脓毒症与血小板减少症联系起来
血小板是止血的关键角色，但在炎症中也起着至关重要的作用。免疫介导的血小板激活是一种完整的感染反应，因为血小板与免疫和补体系统相互作用，释放促进中性粒细胞激活和白细胞募集的物质，表达模式识别受体，并刺激中性粒细胞胞外陷阱形成。严重血小板减少症与脓毒症患者的宿主免疫失调相关，基因表达改变，包括白细胞粘附减少和补体信号增加。
血管完整性——血小板减少症与器官损伤之间的联系
血小板通过优化微血管的屏障功能并减少水和血浆蛋白的外渗（尤其是在炎症状态下）来保护血管完整性。血小板直接阻塞血管内壁的间隙，从而维持内皮结构，并释放可增强内皮屏障功能的可溶性因子。脓毒症引起血小板减少症中内皮支持功能的丧失导致器官水肿和组织出血。
鉴别诊断——脓毒症引起的还是其他原因引起的？
脓毒症引起的血小板减少症是一种多因素现象，因为血小板在免疫反应中不可逆地消耗。其他病因包括弥散性血管内凝血（DIC）和脓毒症相关的反应性噬血细胞增多症。然而，尽管脓毒症是低血小板计数的常见原因，但仍应排除可能致命的血栓形成状况。这些情况包括肝素引起的低血小板计数（HIT）、免疫介导的血栓性血小板减少性紫癜(TTP)及溶血性尿毒症综合症(HUS)(图一)。其他原因包括药物引起的低血小板计数，免疫低血小板计数(ITP) ，血液稀释，假性血小板减少症(由乙二胺四乙酸(EDTA)引起的体外现象，可以通过使用柠檬酸样本管来解决) ，体外装置和潜在的肝脾疾病，恶性肿瘤或骨髓增生性疾病。
外周血涂片检查有助于确定血小板减少症的病因，在某些情况下骨髓穿刺也是如此。
抗生素可导致血小板减少症
药物性血小板减少，包括抗生素（如万古霉素、抗真菌药物、利奈唑胺、β-内酰胺类药物、环丙沙星）引起的血小板减少占ICU血小板减少病例的10-20%，在药物暴露后5-10天发生严重血小板减少(< 20,000/μL)并出血时应予以考虑并建议停药(如果可行)，在严重出血的情况下，给予血小板，静脉注射免疫球蛋白(IVIG)±皮质类固醇。
脓毒症相关凝血激活和DIC不一样
在脓毒症中，免疫和凝血系统被激活，脓毒症中的凝血反应是一个连续体，DIC代表一个极端，其中凝血反应是压倒性的和有害的。尽管广泛的凝血，出血，通常从注射部位和伤口渗出，在DIC中很常见。除了有效治疗诱因、监测凝血状态、尽可能给予血栓预防（最低限度）和管理出血或血栓性并发症外，DIC没有特异性治疗。
脓毒症中的血小板减少不一定等于DIC。如果有疑问，国际血栓与止血学会（ISTH）DIC评分可能会有所帮助（图1）。
出血风险不仅仅取决于血小板计数
几项研究发现，血小板减少症患者的出血率更高，通常很严重。虽然重度血小板减少症与出血相关，但与血小板最低值的相关性并不总是线性的，这表明出血风险不仅取决于血小板计数，也可能是由于其他机制，如内皮功能障碍。
血小板减少症并不排除血栓形成
例如：据报告，脓毒症重症监护病房血液病患者出血的发生率和严重程度高于血小板减少相似的非重症监护病房血液病患者。即使在血小板减少症患者中，脓毒症也是血栓形成的危险因素 — 在一项研究中，没有血小板减少症的患者中有 4.5% 出现新的血栓，而血小板减少症患者的这一比例为 7.5%。另一项针对血液恶性肿瘤患者的研究发现，虽然血小板减少≤ 50,000/μL 通常与较低的血栓发生率相关，但 ICU 患者的风险却增加。血小板减少症患者使用血栓预防是否可以降低血栓形成风险仍不确定。
血小板输注有不同的效果
虽然输血是一种有吸引力的干预措施，但它存在风险，并且通常在增加血小板计数方面效率低下，因此，除非存在出血或血小板减少严重，否则不建议输血。据报道，接受血小板输注的脓毒症患者死亡率增加，但因果关系尚不清楚。相反，一项放置中心静脉导管(CVC)的预防性血小板输注试验发现导管相关出血的差异，表明输注有一定的益处。目前的指南建议，在 CVC 放置和其他低风险手术之前进行输血，使血小板计数达到 > 20,000/μL，并在腰椎穿刺和高风险手术之前进行输血，使血小板计数达到 > 50,000/μL。
总结
脓毒症中的血小板减少症很常见，但仍然存在许多不确定性。血小板减少症与出血、输血和死亡率之间的关联遵循“剂量反应”模式，更严重的血小板减少症伴随着更差的结果，但尚未确定因果关系。需要取得进展才能更好地了解患有血小板减少症的脓毒症患者并为其提供最佳支持。